Приложение к Постановлению от 18.10.2011 г № 440-П

                                         В Агентство по внутренней политике
                                         Камчатского края
                                 Заявка
            на получение субсидии из краевого бюджета на
         реализацию муниципальной программы поддержки социально
               ориентированных некоммерческих организаций
    1. ___________________________________________________________________
                     (наименование муниципального образования)
    2. Наименование муниципальной программы: _____________________________
__________________________________________________________________________
    3. Размер средств в местном          бюджете, предусмотренных      для
финансирования муниципальной программы в текущем году <*>, составляет ____
_______________________ тыс. рублей.
    3.1. из них: размер софинансирования за счет средств местного  бюджета
_______________________ тыс. рублей.
    4. Контактная информация   об       органе местного     самоуправления
муниципального образования:
    индекс___________, почтовый адрес ____________________________________
_____________________________________________________________________,
    телефон (_____)__________, факс (____) ____, электронная почта _______
    5. Банковские реквизиты:
    КБК __________________________________________________________________
    ИНН/КПП ______________________________________________________________
    ОКПО _________________________________________________________________
    расчетный счет _______________________________________________________
    банк получателя ______________________________________________________
    корреспондентский счет _______________________________________________
    БИК __________________________________________________________________
    6. Ответственное лицо за реализацию муниципальной программы: _________
__________________________________________________________________________
                       (ФИО, должность, телефон)
    7. Количество некоммерческих организаций на территории  муниципального
образования: __________ (определяется      согласно официальным     данным
Управления Министерства юстиции РФ по Камчатскому краю).
"____" ______________ 20___ года
Глава ____________________________________________________________________
                   (наименование муниципального образования)
________________________________________________/___________________/
                 (подпись, Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> указывается год участия в отборе муниципальных образований.