Приложение к Приказу от 12.02.2008 г № 18-П Административный регламент


Регистрационный номер:________________________________
  (заполняется лицензирующим органом)                   от"_____"_____20___г.
В________________________________________________________________________
                (наименование лицензирующего органа)
_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
на_______________________________________________________________________
         (наименование лицензируемого вида деятельности)
_________________________________________________________________________

Заявитель
N п/п Сведения о заявителе Соискатель лицензии
1 Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.
2 Сокращенное наименование юридического лица".
3 Фирменное наименование юридического лица .
4 Место нахождения юридического лица(почтовый адрес с указанием почтового индекса). Место жительства индивидуального предпринимателя (почтовый адрес с указанием почтового индекса)
5 Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Камчатского края, который намерен осуществлять заявитель (юридическое лицо и индивидуальный предприниматель), основание использования. 2. Адрес_______________ Основание использования_____ _______________________ 2. 3.
6 Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ).
7 Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП).
8 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).
9 Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе (наименование органа выдавшего документ, дата выдачи; бланк: серия, N, адрес налоговой инспекции с указанием почтового индекса).
10 Контактный телефон, факс.
11 Адрес электронной почты.

--------------------------------
<*> нужное указать


в лице_______________________________________________________________________
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании___________________________________________________,
                                 (документ, подтверждающий полномочия)
просит оформить лицензию на осуществление вида деятельности__________________
_______________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
сроком на__________________лет.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___"____________20__г __________________           _________________________
                            (подпись)                 (расшифровка подписи)
                                                                         М.П.