Приложение к Решению от 28.02.2012 г № 490-НД

                            Акт проверки N _______
г. Петропавловск-Камчатский                        "____"__________20__ г.
                                                   (дата составления акта)
Время начала проверки "___" час. "___"мин.
Муниципальным инспектором      ___________________________________________
__________________________________________________________________________
            (Ф.И.О. и должность лица, осуществляющего проверку)
в   соответствии  с  направлением,  выданным  начальником    (заместителем
начальника)    Административно - контрольного   управления   администрации
Петропавловск-Камчатского городского округа от "___"________ 20__ г. N ___
в отношении: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О.  физического  лица,  паспортные  данные,  адрес  места жительства,
телефон)
при участии: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(заполняется  в   отсутствие   проверяемого   физического  лица  -  Ф.И.О.
его    представителя,    реквизиты   доверенности,   паспортные    данные,
адрес места жительства, телефон)
в присутствии:
1. ______________________________________________________________________,
                (Ф.И.О., адрес место жительства, телефон, подпись)
2. ______________________________________________________________________,
                (Ф.И.О., адрес место жительства, телефон, подпись)
специалиста (эксперта) - _________________________________________________
                              (Ф.И.О., должность, контактный телефон)
проведена проверка соблюдения условий использования земельного участка,
расположенного по адресу:  _______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________, площадью________________________кв.м,
используемого ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Проверкой установлено следующее: _________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
         (описание территории, строений, сооружений, ограждения,
                       межевых знаков и т.д.)
       При обнаружении признаков состава административного правонарушения,
предусмотренного      Законом   Камчатского  края   от   19.12.2008  N 209
"Об административных  правонарушениях":
В   описанных    действиях    усматриваются   признаки   административного
правонарушения,   предусмотренного   статьей _________ Закона  Камчатского
края от 19.12.2008 N 209 "Об административных правонарушениях".
Объяснения   физического   лица   (или  его  представителя) по результатам
проведенной проверки соблюдения условий использования земель:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
С содержанием акта проверки ознакомлен: __________________________________
                                             (подпись физического лица
                                          (его представителя), в отношении
                                             которого проведена проверка)
Копию акта проверки получил: _____________________________________________
                               (подпись физического лица
                                          (его представителя), в отношении
                                 которого проведена проверка)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _________________________
                                      (подпись муниципального
                                        инспектора, проводившего
                                        проверку составившего акт)
В ходе проверки производились:  __________________________________________
                                (обмер участка, фото-, видеосъемка и т.п.)
К акту проверки прилагаются: фототаблица,_________________________________
С актом проверки ознакомлены:
Специалист (эксперт)            _______________ __________________________
                                    (подпись)          (Ф.И.О.)
Иные участники проверки      1. _______________ __________________________
               (подпись)                               (Ф.И.О.)
                             2. _______________ __________________________
                (подпись)                              (Ф.И.О.)
Подпись муниципального
инспектора, проводившего
проверку и составившего акт     _______________ __________________________
                                    (подпись)          (Ф.И.О.)