Приложение к Приказу от 12.02.2008 г № 18-П Административный регламент
Регистрационный номер:________________________________
(заполняется лицензирующим органом) От"_____"_____20___г.
В________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
_________________________________________________________________________ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)
на_______________________________________________________________________ (наименование лицензируемого вида деятельности) _________________________________________________________________________
Заявитель
| N п/п | Сведения о заявителе | Соискатель лицензии |
| 1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя. | |
| 2 | Сокращенное наименование юридического лица". | |
| 3 | Фирменное наименование юридического лица . | |
| 4 | Место нахождения юридического лица(почтовый адрес с указанием почтового индекса). Место жительства индивидуального предпринимателя (почтовый адрес с указанием почтового индекса) | |
| 5 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Камчатского края, который намерен осуществлять заявитель (юридическое лицо и индивидуальный предприниматель), основание использования. | 2. Адрес_______________ Основание использования_____ _______________________ 2. 3. |
| 6 | Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ). | |
| 7 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП). | |
| 8 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН). | |
| 9 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе (наименование органа выдавшего документ, дата выдачи; бланк: серия, N, адрес налоговой инспекции с указанием почтового индекса). | |
| 10 | Контактный телефон, факс. | |
| 11 | Адрес электронной почты. |
--------------------------------
<*> нужное указать
в лице_______________________________________________________________________
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании___________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит оформить лицензию на осуществление вида деятельности__________________
_______________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
сроком на__________________лет.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___"____________20__г __________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.