Приложение к Приказу от 30.07.2012 г № 929 Форма
Форма № 1 к заявлению на предоставление государственной услуги «Аттестация педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений Камчатского края для установления соответствия уровня их квалификации требованиям, предъявляемым к квалификационным категориям (первой или высшей)» аттестационный лист ≪2>
--------------------------------
<2> Аттестационный лист предоставляется в электронной форме в формате Excel. Педагогический работник заполняет части с 1 по 6 .
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Год, число и месяц рождения __________________________________________
3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту
должность _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени,
ученого звания __________________________________________________________
(когда и какое учебное заведение окончил, специальность
_________________________________________________________________________
и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)
5. Стаж педагогической работы (работы по специальности)_________________
_________________________________________________________________________
6. Общий трудовой стаж __________________________________________________
7. Рекомендации аттестационной комиссии _________________________________
_________________________________________________________________________
8. Решение Главной аттестационной комиссии ______________________________
9. Количественный состав аттестационной комиссии ________________________
На заседании присутствовало ____________ членов аттестационной комиссии
Количество голосов за _____, против ______
10. Примечания __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
Секретарь
аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)
Дата проведения аттестации и принятия решения аттестационной комиссией
__________________________
Установлена _______________ квалификационная категория сроком на 5 лет
приказом Министерства образования и науки Камчатского края от
"______" ___________________ 20____ года N _________
М.П. Министр образования и науки
Камчатского края ___________ /В.Л.Тюменцев/
С аттестационным листом ознакомлен (а):
_________________________________________
(подпись педагогического работника, дата)
С решением аттестационной комиссии согласна (согласен) (не согласна (не
согласен))
________________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)