Приложение к Приказу от 04.09.2012 г № 13-П
А к т № __ государственного технического осмотра группы машин
________________________ "____" __________________ 201__ г.
(место составления) (дата составления)
Мною, государственным инспектором гостехнадзора ────────────────────────
(наименование инспекции
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
гостехнадзора, Имя, Отчество и Фамилия)
Совместно с ───────────────────────────────────────────────────────────
(имя, отчество, фамилия присутствующих и участвующих при осмотре)
Проведен государственный технический осмотр машин, стоящих на
балансе в________________________________________________________________
(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр___________________
(количество)
единиц следующих машин:| N п/п | Наименование | Государственный регистрационный знак | Порядковый номер завода-изготовителя (идентификационная маркировка) | Наработка в мото-часах (км) с начала эксплуатации | Год выпуска | заключение о прохождении тех. осмотра | номер талона о прохождении ТО или отметка о его изъятии | |||
| машины (рамы) | двигателя | коробки передач | основного ведущего моста | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Прошли государственный технический осмотр ____________ единиц машин.
(количество)
Не прошли государственный технический осмотр ____________ единиц машин.
(количество)
В том числе по причинам:
а) технической неисправности _____________ единиц;
(количество)
б) капитального ремонта __________________ единиц;
(количество)
в) не соответствия конструкции требованиям
нормативно-технической документации ___________ единиц.
(количество)
2. Не представлено на государственный технический
осмотр ___________________________ единиц машин:
(количество)Оборотная сторона