Приложение к Приказу от 05.09.2012 г № 14-П Карточка
Индивидуальная карточка
Фамилия_________________________________ Имя______________________________
Отчество__________________________________________________________________
Дата и место рождения ____________________________________________________
Место жительства ___________________________________________
Паспорт серии _________ N ____________ выдан_______________
___________________________________________________________
(дата выдачи, орган внутренних дел)
___________________________________________________________
(наименование медучреждения, номер справки, дата)
Прошел обучение по программе ______________________________
(категория СМ
____________________________________________________________ | |
____________________________________________________________
____________________________________________________________
наименование образовательного учреждения)
МП
Инспекция
гостехнадзора
Документ о прохождении обучения:
Серия______ N ________________ "____" ________________ 20___ г.
"____" _________________ 20___ г. Личная подпись___________________
Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
|
Дата
выдачи |
Серия, N
удостоверения
трактористамашиниста
(тракториста) |
Разрешительные
категории |
Наименование
инспекции
гостехнадзора,
выдавшей
удостоверение |
Подпись
государственного
инженераинспектора
гостехнадзора,
печать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|