Приложение к Приказу от 05.09.2012 г № 14-П

 В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________
                                               (наименование инспекции)
от ──────────────────────────────────────────────────────────────────────
                              (фамилия, имя, отчество)
 Дата рождения _______________, место рождения ___________________________
                                                      (республика,
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
         край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
 Проживающего(ей) ________________________________________________________
                           (адрес места  жительства, пребывания)
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Паспорт   (или иные документы,  удостоверяющие  личность  и подтверждающие
регистрацию)
 вид(ы)___________________________________________________________________
 серия(и)_________________________номер(а)________________________________
 выдан(ы)
────────────────────────────────────────────────────────────────
                               (когда, кем)
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу    выдать,    заменить    удостоверение    тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с_____________________________
                                             (окончанием подготовки, срока
__________________________________________________________________________
   действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
 Удостоверение на право управления самоходными машинами вид_______________
__________________________________ серия____________номер_________________
 Категории (квалификации)____________________получал(а)___________________
__________________________________________________________________________
                   (наименование органа и дата выдачи)
 К заявлению прилагаю_____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 "___" ____________ 20___ г.                 __________________________
                                                      (подпись)
Указанные данные и документы проверил.
 От заявителя приняты ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
 "___" ____________ 20___г.  _____________________________________________
                             (должность, подпись, фамилия государственного
                                   инженера-инспектора гостехнадзора)
                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ
 _________________________________________________________________________
            (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену),
 _________________________________________________________________________
  выдать, заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
__________________________________________________________________________
 "___" ____________ 20___г.  _____________________________________________
                             (должность, подпись, фамилия государственного
                                   инженера-инспектора гостехнадзора)
                          ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:
            Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
 Серия____________номер____________________ категории_____________________
                         Временное удостоверение
 Серия____________номер___________________________________________________
 Указанные документы получил(а) "___" __________ 20___г. _________________
                                                              (подпись)