Приложение к Приказу от 10.09.2012 г № 393

                                      Министру здравоохранения Камчатского
                                      края _______________________________
                                      от гражданина (ки)__________________
                                      ___________________________________,
                                                   (Ф.И.О.)
                                      Проживающего (ей) по адресу:
                                      ____________________________________
                                      ____________________________________
                                      ____________________________________
                                      (почтовый адрес, контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу произвести социальную выплату __________________________________
__________________________________ в сумме _________________________ руб.,
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    Прилагаемые документы:
    1.
    2.
    3.
__________ 20__ г.                    Подпись ______________________