Приложение к Приказу от 10.09.2012 г № 397

                                      Министру здравоохранения Камчатского
края ───────────────────────────────
                                      от гражданина (ки)__________________
                                      ___________________________________,
                                          (Ф.И.О.)
                                      Проживающего (ей) по адресу:
                                      ____________________________________
                                      ____________________________________
                                      ____________________________________
                                      (почтовый адрес, контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести компенсацию стоимости проезда от _____________________
до ____________________ в сумме ______________________ руб., _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Прилагаемые документы:
1.
2.
3.
4.
5.

__________ 20__ г. Подпись ______________________