Приложение к Приказу от 11.09.2012 г № 15-П

В государственную инспекцию гостехнадзора Камчатского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ___________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
Представляя нижеследующие документы, прошу:_______________________________
__________________________________________________________________________
Приложения:_______________________________________________________________
                    СВЕДЕНИЯ О ВЛАДЕЛЬЦЕ (СОБСТВЕННИКЕ) МАШИНЫ:
Фамилия,Имя,Отчество______________________________________________________
Дата рождения _______________ Место рождения _____________________________
Документ удостоверяющий личность (паспорт)________________________________
серия ________ номер _____________ дата выдачи ___________________________
Выдан (кем)_______________________________________________________________
Проживающий по адресу:____________________________________________________
Телефон:_________________________ почтовый индекс:________________________
ИНН _________________________________
                             СВЕДЕНИЯ О МАШИНЕ:
Наименование __________________________ Рег. знак________серия______код___
Марка (модель)_____________________________________ год выпуска___________
Заводской номер машины(рамы)______________________________________________
Двигатель N ________________________________, Мощность ______________ л.с.
Коробка передач ________________, Ведущий мост (мосты) N ________________,
Цвет _____________________________________________________________________
Паспорт машины: серия_______ номер___________ дата выдачи_________________
Свидетельство о регистр.: серия______ номер_______ дата выдачи____________
Согласен     на    обработку    персональных    данных    и     проведение
проверочных     мероприятий.
"____"_______________20___ г.         Подпись заявителя __________________
            ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА (ПРИ НАЛИЧИИ ДОВЕРЕННОСТИ)
Фамилия,Имя,Отчество______________________________________________________
Дата рождения ________________ Место рождения ____________________________
Паспорт: серия __________ номер ______________ дата выдачи _______________
Выдан (кем)_______________________________________________________________
Проживающий по адресу:____________________________________________________
Действующий на основании доверенности_____________________________________
__________________________________________________________________________
Отметки государственного инженера-инспектора о принятом решении:
__________________________________________________________________________
ВЫДАНЫ:
1. Государственный регистрационный знак:
тип______ код_______серия_________номер___________
2. Свидетельство о регистрации: серия _____ номер ________________________
3. Паспорт машины: Серия ________ номер __________________________________
4. Иные документы: _______________________________________________________
"____" _________________ 201__ г. ________________________________________
                                       (должность, подпись, фамилия
                                   государственного инженера-инспектора)
"____" ______________ 20___ г.     Подпись заявителя ____________________