Приложение к Приказу от 11.09.2012 г № 15-П

от________________________________________________________________________
               (полное наименование юридического лица-собственника
                        машины и его юридический адрес)
Телефон_____________________________ Почтовый индекс _____________________
ИНН_______________________________ КПП____________________________________
ОГРН______________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу:________________________________________________________________
                       (излагается суть просьбы и основания,
                 указывается наименование машины, марка, модель)
__________________________________________________________________________
Приложение:
1.________________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________
3.________________________________________________________________________
                               СВЕДЕНИЯ О МАШИНЕ:
Наименование ____________________ Рег. знак ________ серия _____ код______
Марка (модель)_________________________________ Год выпуска ______________
Заводской номер машины (рамы) ____________________________________________
Двигатель N _______________________, Мощность _______ (кВт.) ______ (л.с.)
Коробка передач _________________, Ведущий мост (мосты) N _______________,
Цвет _____________________________________________________________________
Паспорт машины: серия _______ номер____________ дата выдачи ______________
Свидетельство о регистрации серия ____ номер _______ дата выдачи__________
Оформление доверяется произвести _________________________________________
                                         (Фамилия, Имя, Отчество
__________________________________________________________________________
              наименование документа, удостоверяющего личность:
                      серия, номер, кем и когда выдан)
подпись руки, которого _____________________________________ удостоверяем.
Руководитель предприятия ______________________ _______________________
                               (подпись)                (Ф.И.О.)
     Главный бухгалтер _________________________ _________________________
м.п.                           (подпись)                   (Ф.И.О.)
"____"_______________20___ г.
Отметки государственного инженера-инспектора о принятом решении:
__________________________________________________________________________
        (должность, подпись, фамилия государственного инспектора)
ВЫДАНЫ:
1. Государственный регистрационный знак:
тип _____ код _____ серия ______номер ____
2. Свидетельство о регистрации: серия _____ номер ________________________
3. Паспорт машины: серия ________ номер __________________________________
4. Иные документы: _______________________________________________________
"____" ___________ 20__ г. Подпись доверенного лица ______________________