Приложение к Постановлению от 22.10.2012 г № 451

                                   от ____________________________________
                                          (наименование субъекта малого
                                                 предпринимательства)

ЗАЯВКА
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ФИНАНСОВОЙ ПОДДЕРЖКИ

                __________________________________________________________
              (полное наименование юридического лица-заявителя с указанием
                __________________________________________________________
                организационно-правовой формы) (паспортные данные, Ф.И.О.,
               ___________________________________________________________
             место жительства индивидуального предпринимателя - заявителя)
     предоставляет в администрацию Усть-Камчатского муниципального  района
 проект _________________________________________________________________,
                               (наименование проекта)
 претендующий     на получение    финансовой поддержки СМСП осуществляющих
 деятельность в приоритетных      направлениях     развития      экономики
 Усть-Камчатского муниципального района   на создание собственного бизнеса
 в сумме _________________ рублей.
 О себе сообщаем следующие сведения:
     1. Полное           наименование      организации;    индивидуального
 предпринимателя _________________________________________________________
     2. Телефон, факс, адрес электронной почты ___________________________
     3. ОГРН _____________________________________________________________
     4. Дата регистрации __________________________________________________
     5. Место регистрации ________________________________________________
     6. Юридический адрес ________________________________________________
     7. Фактический адрес ________________________________________________
     8. ИНН ______________________________________________________________
     9. Наименование основного вида деятельности__________________________
     10. Среднесписочная численность ____ чел.
     11. Доля   участия РФ, субъектов РФ, муниципальных       образований,
 иностранных юридических    лиц, иностранных    граждан, общественных    и
 религиозных организаций (объединений), благотворительных   и иных фондов,
 юридических лиц, не являющихся     субъектами     малого    и    среднего
 предпринимательства, в уставном капитале организации составляет ____ %.
 Прилагаются документы на _____ листах.
 Руководитель предприятия (организации)
 (индивидуальный предприниматель)          _______________ (_____________)
 "___" _________________ 20___ г.