Приложение к Приказу от 28.11.2012 г № 1368

                                         В _______________________________
                                         _________________________________
                                           (наименование органа опеки и
                                            попечительства, организации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЖЕЛАНИИ ПРОЙТИ ПОДГОТОВКУ ПО ПРОГРАММЕ
ПОДГОТОВКИ ЛИЦ, ЖЕЛАЮЩИХ ПРИНЯТЬ НА ВОСПИТАНИЕ
В СВОЮ СЕМЬЮ РЕБЕНКА, ОСТАВШЕГОСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ
РОДИТЕЛЕЙ, НА ТЕРРИТОРИИ КАМЧАТСКОГО КРАЯ

    Я,___________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________
                                (адрес фактического места жительства)
_________________________________________________________________________,
зарегистрированный (ая) по адресу: _______________________________________
                                          (адрес места регистрации)
_________________________________________________________________________,
паспорт: серия __________номер _________, выдан __________________________
                                                       (кем и когда)
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
контактный телефон: _____________________________________________________,
прошу осуществить подготовку по Программе подготовки лиц, желающих принять
на воспитание в свою  семью ребенка, оставшегося  без попечения родителей,
на территории Камчатского края.
Даю согласие на обработку моих персональных данных.
    Я,___________________________________________________________________,
                             (фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________   на            проведение
(выбрать и прописать согласен или не согласен)
психологического    обследования  для  оценки  моей  готовности  к  приему
несовершеннолетнего гражданина в семью.
                                         ___________ _________________
                                          (подпись)        (ФИО)
                                            _____________________
                                           (дата подачи заявления)