Приложение к Постановлению от 15.02.2013 г № 50 Административный регламент
Акт обследования условий проживания гражданина «____» 20____г.
1. Фамилия, имя, отчество______________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Адрес места жительства и места регистрации, телефон
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Дата и место рождения ______________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Паспорт: серия________номер_____________когда и кем выдан
___________________________________________________________________________
5. Категория____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Вид пенсии__________________________________________________________
7. Место работы, должность_____________________________________________
8. Среднемесячный доход гражданина_____________________________________
9. Среднедушевой доход семьи __________________________________________
10. Наличие личного подсобного хозяйства______________________________
11. Предоставляемые меры оциальной поддержки, льготы и субсидии
по оплате ЖКУ______________________________________________________________
12. Когда и кем оказывалась материальная помощь
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Состав семьи_______________________________________________________
|
Ф.И.О. |
Родственные
отношения |
Дата
рождения |
Место работы,
учебы, службы
и другое |
Среднемесячный
доход |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Жилищно-бытовые условия:
а) условия проживания__________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б) состояние жилого помещения_________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в) обстановка в доме (квартире)________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Заключение_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Рекомендации_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состав Комиссии:
___________________________ ________________ _____________
(ФИО) (должность) (подпись)
___________________________ ________________ _____________
(ФИО) (должность) (подпись)
___________________________ ________________ _____________
(ФИО) (должность) (подпись)
Подпись гражданина "___" ____________ 20 г.