Приложение к Распоряжению от 26.03.2013 г № 124-Р Положение

Бланк

Исх. от ──────── N ─────────      Заместителю     главы     администрации
                                   Петропавловск-Камчатского    городского
 Вх. N ___от _____ время ______    округа - руководителю          Аппарата
                                   администрации Петропавловск-Камчатского
                                   городского округа
                                   _______________________________________
                                                  (Ф.И.О.)

ЗАЯВКА
НА ОФОРМЛЕНИЕ ЛИЧНОГО
ПРОПУСКА

     Прошу оформить личный пропуск для прохода в   здания    администрации
 Петропавловск-Камчатского городского округа, расположенные   по   адресу:
 г. Петропавловск-Камчатский, улица  Ленинская, дом 12 и дом 14, работнику
 (наименование органа местного самоуправления, органа администрации,
 муниципального учреждения, предприятия):
 _________________________________________________________________________
                               (Ф.И.О работника)
__________________________________________________________________________
                              (должность работника)
__________________________________________________________________________
 и обеспечить беспрепятственный проход через КПП, АКПП - _________________
                                            (указывается номера КПП, АКПП)
 в целях _________________________________________________________________
           (указывается причина необходимости доступа в здания
                администрации через КПП, АКПП)
 _______________________         ____________      _______________________
 (Должность руководителя            (подпись)       (расшифровка подписи)
 органа местного                      М.П.
 самоуправления, органа
 администрации, муниципального
 учреждения,  предприятия,
 либо уполномоченного лица)
 Исп.: ________________
 Тел.:_________________