Приложение к Приказу от 11.06.2008 г № 73

_______________________________

                                 Заявление
               о переоформлении лицензии на розничную продажу
                           алкогольной продукции
__________________________________________________________________________
 (Полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма,
__________________________________________________________________________
            место нахождения юридического лица - организации)
__________________________________________________________________________
                           (ОГРН, ИНН организации)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
           (наименование банка и N расчетного счета организации)
Прошу переоформить лицензию от "_____" _______ 20___ г N _____ К _________
на розничную продажу алкогольной продукции в связи с _____________________
__________________________________________________________________________
               (указываются причины переоформления лицензии)
В объектах _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
        (наименование и месторасположение объекта лицензирования)
Приложение - документы, подтверждающие причину переоформления лицензии
- __________________________ на ____ л. N _________от "___" _______20___ г
- __________________________ на ____ л. N _________от "___" _______20___ г
- __________________________ на ____ л. N _________от "___" _______20___ г
- __________________________ на ____ л. N _________от "___" _______20___ г
- __________________________ на ____ л. N _________от "___" _______20___ г
- __________________________ на ____ л. N _________от "___" _______20___ г
         Документы сдал                         Документы принял:
_______________/ _____________           _______________ /________________
     подпись          Ф.И.О.                 подпись            Ф.И.О.
_____________________________            _________________________________
          должность                                 должность
Дата "____" ___________200__г.           Дата "____" ____________ 200___г.
Отказано в приеме документов по причине __________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
должность__________ Ф.И.О. __________ подпись ______ дата "___" __________