Приложение к Приказу от 16.06.2008 г № 111-П

         Министру социального развития и труда Камчатского края_______________
         От___________________________________________________________________
                                 (должность руководителя)
───────────────────────────────────────────────────────────────────
                          (полное наименование организации)
           ___________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. руководителя, Ф.И.О. заявителя)
           ___________________________________________________________________
                        (полный юридический адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести государственную экспертизу условий труда в целях оценки
соответствия условий труда требованиям ст. 27 Федерального закона
от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и
Списков N 1 и N 2 на льготное пенсионное обеспечение
в период работы в организации_________________________________________________
расположенной по адресу_______________________________________________________
с____________________________________________по_______________________________
в должности (по профессии)____________________________________________________
раздел_________________Списков N 1 и N 2 позиции______________________________
Для проведения экспертизы прилагаю:
копия трудовой книжки на_________листах:
копия справки, уточняющей особые условия труда на_______листах;
копия архивной справки на_________листах:
прочие документы.
с "____"______________200____г.                             __________________
                                                                  (подпись)