Приложение к Приказу от 28.03.2014 г № 156-П Анкета
Анкета получателя поддержки I. общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства — получателе поддержки
_________________________________________________ ____________________________
(полное наименование субъекта малого или среднего (дата оказания поддержки)
предпринимательства)
_________________________________________________ ____________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
_________________________________________________ ____________________________
(система налогообложения получателя поддержки) (сумма оказанной
поддержки, тыс. руб.)
_________________________________________________ ____________________________
(субъект Российской Федерации, в котором оказана (основной вид деятельности
поддержка) по ОКВЭД)II.Вид оказываемой поддержки:
| N | Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация | Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.) | |||||||
| 1 | Минэкономразвития России | Гранты СМП на создание малой инновационной компании | Гранты начинающим СМП на создание собственного бизнеса | Предоставление поручительств (гарантий) | Субсидии СМСП в целях возмещения затрат, связанных с уплатой СМСП первого взноса (аванса) при заключении договора лизинга | Субсидии СМСП в целях возмещения части затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров | Субсидии СМСП в целях возмещения части затрат, связанных с организацией групп дневного времяпрепровождения детей дошкольного возраста | Субсидии СМСП, осуществляющим деятельность в области ремесел, народных художественных промыслов, сбора и переработки дикоросов | Субсидии камчатским товаропроизводителям - СМСП в целях возмещения части затрат, связанных с созданием розничной торговой сети для реализации продукции собственного производства |
III.Основные финансово-экономические показатели субъекта
малого и среднего предпринимателя получателя поддержки:
| N | Наименование показателя | Ед. измер. | на 1 января _____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки) | на 1 января _____ года (Год оказания поддержки) | на 1 января _____ года (Первый год после оказания поддержки) | на 1 января _____ года (Второй год после оказания поддержки) |
| 1 | Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС | тыс. руб. | ||||
| 2 | Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | ||||
| 3 | География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг) | ед. | ||||
| 4 | Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) | ед. | ||||
| 5 | Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) | чел. | ||||
| 6 | Среднемесячная начисленная заработная плата работников | тыс. руб. | ||||
| 7 | Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов) | тыс. руб. | ||||
| 8 | Инвестиции в основной капитал, всего: | тыс. руб. | ||||
| 9 | привлеченные заемные (кредитные) средства | тыс. руб. | ||||
| 9.1 | из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки | тыс. руб. |
IV.Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимателя получателя
поддержки:
| N | Наименование показателя | Ед. измер. | на 1 января _____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки) | на 1 января _____ года (Год оказания поддержки) | на 1 января _____ года (Первый год после оказания поддержки) | на 1 января _____ года (Второй год после оказания поддержки) | |
| Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями | |||||||
| 1 | Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами) | тыс. руб. | |||||
| 1.1 | Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции | % | |||||
| 2 | Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего: | ед. | |||||
| 2.1 | в том числе: на изобретение | ед. | |||||
| 2.2 | в том числе: на полезные модели | ед. | |||||
| 2.3 | в том числе: на промышленные образцы | ед. | |||||
| Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившим поддержку по программе энергоэффективности | |||||||
| 1 | Оценка экономии энергетических ресурсов | тыс. руб. | |||||
Руководитель организации (Должность) /________________ /____________________________/ индивидуальный (Подпись) (Расшифровка подписи) предприниматель