Приложение к Постановлению от 13.07.2009 г № 175
В КГУ ___________________________________________________________
гр. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
_______________________________________________________________________ __
день, месяц и год рождения)
зарегистрирован(а) по адресу: г.
_______________________________________________________________________ __
ул. ______________________________________, дом ______________, кв. ______
дата регистрации ___________________, номер телефона _____________________
Данные паспорта заявителя:
Серия ________ N ________, выдан (кем и когда) ___________________________
__________________________________________________________________________
Заявление
В соответствии с Постановлением губернатора Камчатского края
от ____________N ________ прошу назначить мне ежемесячное материальное
обеспечение в размере _____________ рублей.
К заявлению прилагаю:
N п/п
| Наименование документа
| Количество
экземпляров
|
1.
| Копия паспорта гражданина
Российской Федерации
| |
2.
| Справка с места жительства
| |
3.
| Копия удостоверения о
присвоении Почетного звания
"Материнская слава
Камчатки"
| |
Я,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
предупрежден (а) об ответственности за недостоверность сведений,
содержащихся в представленных документах.
Выплату прошу перечислить в
_________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, почтового отделения)
на текущий счет N
______________________________________________________________________ __
"_______"______________________ 20 ____ _________________________________
(подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Документы _____________________________ приняты "___"_________ 20 ___ г.
Регистрационный N ____
Подпись лица, принявшего документы _____________________________________