Приложение к Постановлению от 13.07.2009 г № 175

                                НАГРАДНОЙ ЛИСТ
                         представляемого к присвоению
                  почетного звания "Материнская слава Камчатки"
1. Фамилия _______________________________________________________________
имя _________________________ отчество ___________________________________
2. Пол _________________ 3. Дата рождения ________________________________
                                              (число, месяц, год)
4. Место рождения ________________________________________________________
5. Должность, место работы (на момент представления) _____________________
__________________________________________________________________________
6. Образование ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
       (специальность по образованию, наименование учебного заведения,
                                год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание _________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Какими   государственными     наградами     Российской       Федерации,
государственными   наградами   СССР,   наградами  иностранных  государств,
наградами   Камчатского   края,   наградами  иных   субъектов   Российской
Федерации,  ведомственными  наградами  награждена   и   даты   награждения
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Домашний адрес
__________________________________________________________________________
10. Общий стаж работы
__________________________________________________________________________
11. Сведения  о  детях  (включая учебу  в  высших  и  средних  специальных
учебных  заведениях,  военную  службу). Указывать  данные  обо всех детях.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Место учебы (работы, службы)

Сведения в пункте 11 соответствуют данным
М.П. _____________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы заверяющего лица)
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг  матери, представляемой к
награждению,  вклад  матери  в  успехи  детей, общественная работа матери:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13. УДОСТОВЕРЯЮ __________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________________
(председатель комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав
городского округа или муниципального района, где проживает
представляемая к награде)

14. Кандидатура рекомендована _________________________________ (наименование должности, органа, организации) _________________________________ _________________________________ Руководитель _________________________________ (инициалы, фамилия)	15. Согласовано ____________________________________ (руководитель органа государственной власти, представительного органа местного самоуправления, глава муниципального образования) ──────────────────────────────────── ____________________________________ ____________________________________ (фамилия, инициалы)

(подпись) _______________	(подпись) ___________________
М.П.	М.П.
"___"______________ 20___ г.	"___"___________ 20___ г.

СОГЛАСОВАНО
Заместитель председателя Правительства Камчатского края, председатель
комиссии  по  делам   несовершеннолетних   и   защите   их  прав  при
Правительстве   Камчатского   края
__________________                                    ____________________
(подпись)                                             (фамилия, И.О.)
"____" ______20___ г.