Приложение к Постановлению от 28.12.2009 г № 4069
(ФОРМА)
Руководителю
Департамента градостроительства и
земельных отношений Петропавловск-
Камчатского городского округа
А.Н. Черняку
Заявитель:
(для граждан, индивидуальных предпринимателей)
_____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий _________________________________________,
(адрес регистрация по месту жительства)
_____________________________________________________,
(контактные телефоны)
имеющий _____________________________________________,
(основной документ, удостоверяющий личность)
серия ____________________ номер _____________________
выдан "____" _________________________________________
(указать, когда, кем выдан)
(для юридических лиц)
_____________________________________________________,
(наименование юридического лица)
_____________________________________________________,
(регистрация по местонахождению юридического лица)
в лице ______________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество руководителя)
_____________________________________________________.
(контактные телефоны)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть возможность выдачи ордера на проведение земляных работ
в районе ________________________________________________________________,
(адрес места проведения земляных работ)
вид работ _______________________________________________________________,
сроки проведения работ __________________________________________________,
лица, ответственные за проведение земляных работ, уполномоченные
заказчиком и подрядчиком ________________________________________________.
(должность, фамилия, имя, отчество, контактные телефоны)
Основание проведения земляных работ _____________________________________.
После окончания проведения земляных работ ________________________________
(наименование юридического лица,
ФИО гражданина, индивидуального
предпринимателя)
обязуется(юсь) выполнить работы по восстановлению нарушенного
благоустройства территории; с Решением городской Думы
Петропавловск-Камчатского городского округа от 25.04.2012 N 506-нд
"О правилах благоустройства территории Петропавловск-Камчатского
городского округа" ознакомлен.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. копия паспорта гражданина или иного документа, удостоверяющего его
личность (для физического лица);
2. копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица
(для юридического лица), копия свидетельства о государственной регистрации
физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для
индивидуального предпринимателя);
3. технические условия на присоединение к инженерным коммуникациям (в
случае необходимости присоединения к инженерным коммуникациям);
4. схема организации земельного участка с обозначением места проведения
земляных работ;
5. доверенность (при подаче заявления уполномоченным лицом субъекта
деятельности).
"____"____________ года
_________________________________ _____________ ____________________
(для юридических лиц - должность, (подпись, МП) (расшифровка подписи)
руководителя индивидуальный
предприниматель)