Приложение к Постановлению от 28.12.2009 г № 4069


(ФОРМА)
                                                              Руководителю
                                         Департамента градостроительства и
                                        земельных отношений Петропавловск-
                                             Камчатского городского округа
                                                              А.Н. Черняку
                    Заявитель:
                    (для граждан, индивидуальных предпринимателей)
                    _____________________________________________________,
                                          (фамилия, имя, отчество)
                    проживающий _________________________________________,
                                (адрес регистрация по месту жительства)
                    _____________________________________________________,
                                             (контактные телефоны)
                    имеющий _____________________________________________,
                            (основной документ, удостоверяющий личность)
                    серия ____________________ номер _____________________
                    выдан "____" _________________________________________
                                      (указать, когда, кем выдан)
                    (для юридических лиц)
                    _____________________________________________________,
                                (наименование юридического лица)
                    _____________________________________________________,
                      (регистрация по местонахождению юридического лица)
                    в лице ______________________________________________,
                        (должность, фамилия, имя, отчество руководителя)
                    _____________________________________________________.
                                     (контактные телефоны)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть возможность выдачи ордера на проведение земляных работ
в районе ________________________________________________________________,
                       (адрес места проведения земляных работ)
вид работ _______________________________________________________________,
сроки проведения работ __________________________________________________,
лица, ответственные за проведение земляных работ, уполномоченные
заказчиком и подрядчиком ________________________________________________.
                  (должность, фамилия, имя, отчество, контактные телефоны)
Основание проведения земляных работ _____________________________________.
После окончания проведения земляных работ ________________________________
                                          (наименование юридического лица,
                                          ФИО  гражданина, индивидуального
                                          предпринимателя)
обязуется(юсь)      выполнить  работы   по   восстановлению    нарушенного
благоустройства   территории;  с           Решением  городской        Думы
Петропавловск-Камчатского   городского      округа  от 25.04.2012 N 506-нд
"О   правилах  благоустройства    территории     Петропавловск-Камчатского
городского округа" ознакомлен.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. копия  паспорта  гражданина или  иного  документа, удостоверяющего  его
личность (для физического лица);
2. копия свидетельства о  государственной  регистрации  юридического  лица
(для юридического лица), копия свидетельства о государственной регистрации
физического   лица   в  качестве   индивидуального  предпринимателя   (для
индивидуального предпринимателя);
3. технические условия на  присоединение  к  инженерным  коммуникациям  (в
случае необходимости присоединения к инженерным коммуникациям);
4. схема организации земельного участка с  обозначением  места  проведения
земляных работ;
5. доверенность  (при   подаче  заявления  уполномоченным  лицом  субъекта
деятельности).
"____"____________ года
_________________________________      _____________  ____________________
(для юридических лиц - должность,      (подпись, МП) (расшифровка подписи)
руководителя индивидуальный
предприниматель)