Приложение к Постановлению от 28.12.2009 г № 4069

                                     АКТ
            состояния территории до начала проведения земляных работ
"___" __________ 20 __ г. к ордеру N _______
Мы, нижеподписавшиеся, составили  настоящий акт  о том, что до  проведения
земляных работ по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________
зафиксировано следующее состояние территории:
1. Наличие  проезжей части  и  тротуаров, отмостки домов, площадок и  иных
сооружений, имеющих асфальтовое или иное покрытие
__________________________________________________________________________
2. Планировка территории _________________________________________________
3. Наличие бордюрного камня ______________________________________________
4. Наличие зеленых насаждений (кусты, деревья) ___________________________
__________________________________________________________________________
5. Наличие газонов _______________________________________________________
6. Наличие малых архитектурных форм (детские площадки, клумбы и др.) _____
__________________________________________________________________________
7. Наличие металлических и других видов ограждений
__________________________________________________________________________
8. Иное __________________________________________________________________
Производитель работ ______________________________________________________
                          (наименование организации, Ф.И.О., подпись)
Представитель владельца
(пользователя) территории ________________________________________________
                            (наименование организации, Ф.И.О., подпись)
Представитель Административно-контрольного
управления _______________________________________________________________
                                        (Ф.И.О., подпись)