Приложение к Постановлению от 31.05.2010 г № 843 Порядок
Форма анкеты участника конкурсного отбора
для формирования резерва управленческих
кадров
Анкета
участника конкурсного отбора
для формирования резерва
управленческих кадров | |
1. Фамилия _______________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________________
2. Изменение Ф.И.О.:______________________________________________________
(если изменяли, то укажите их, а также когда, где
и по какой причине)
3. Гражданство: __________________________________________________________
(если изменяли, то укажите когда и по какой причине,
если имеете гражданство другого государства - укажите)
4. Паспорт или документ его заменяющий: __________________________________
__________________________________________________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________
5. Дата рождения: ├─────┴─────┼─────┴─────┼──┴───┴──┴───┤
│ число │ месяц │ год │
6. Место рождения: _______________________________________________________
7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):
Индекс ___________________________________________________________________
край ______________________________район__________________________________
населенный пункт _________________________________________________________
(город, село, поселок и др.)
улица ___________________ дом _________ корп. _______ квартира ___________
8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):
__________________________________________________________________________
9. Семейное - женат - холост - вдовец - разведен
положение: - замужем - не замужем - вдова - разведена
Если "женат (замужем)", укажите Сведения о супруге:
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата и место рождения, место работы и замещаемая
должность.)
10. Наличие несовершеннолетних детей - да - нет
Если "да", укажите:
Фамилия Имя Отчество
| Пол
| Дата рождения
|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
11. Национальность: ______________________________________________________
(не является обязательным для заполнения)
12. Какими языками владеете:
12.1. Родной язык: _______________________________________________________
12.2. Языки народов Российской Федерации: ________________________________
12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:
Язык
| Степень владения
|
| | владею
свободно
| читаю и могу
объясняться
| читаю и перевожу
со словарем
|
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
13. Навыки работы с компьютером:
Вид
| Степень владения
| Название
конкретных
программных
продуктов, с
которыми
приходилось
работать
|
программного
обеспечения
| владею
свободно
| имею общее
представле-
ние
| не
работал
|
| | | | | |
Текстовые
редакторы
| | | | |
Электронные
таблицы
| | | | |
Правовые базы
данных
| | | | |
| | | | | |
Специальные
программные
продукты
| | | | |
Операционные
системы
| | | | |
14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:
__________________________________________________________________________
15. Сведения об образовании:
Формальные
характеристики полученного
образования
| Последовательность получения образования
|
первое
| второе
| третье
|
Даты начала и
окончания
обучения
| начало окончание
__________ ____
(год) (год)
| начало окончание
__________ _______
(год) (год)
| начало окончание
__________ ____
(год) (год)
|
| | | | |
Уровень
образования
(среднее
профессиональное,
высшее,
аспирантура,
адъюнктура,
докторантура)
| | | |
Форма обучения
(очная, вечерняя,
заочная)
| | | |
Полное
наименование
учебного
заведения
(с указанием
адреса учебного
заведения)
| | | |
Факультет
| | | |
Специальность по
диплому
| | | |
| | | | |
Специализация
| | | |
Тема работы
(диплома,
диссертации)
| | | |
| | | | |
Если есть:
Ученое звание
________________________________________________________________
|
Ученая степень
________________________________________________________________
|
| |
16. Дополнительное профессиональное образование за последние 3 года:
Формальные
характеристики повышения
квалификации
| Последовательность обучения
|
I
| II
| III
|
Даты начала и
окончания
обучения
| начало окончание
_________ ___
(число, месяц,
год)
| начало окончание
_________ _________
(число, месяц, год)
| начало окончание
_________ _________
(число, месяц, год)
|
| | | | |
Вид программы
(курсы
повышения
квалификации,
профес-
сиональная
переподготовка,
стажировка)
| | | |
| | | | |
Название
организации,
учебного
заведения
| | | |
| | | | |
Место
проведения
программы
(страна, город)
| | | |
| | | | |
Тема программы
| | | |
Вид итогового
документа
(сертификат,
свидетельство,
удостоверение)
| | | |
17. Участие в общественных организациях (в том числе профессиональных,
научно-технических и др.):
Годы
пребыва-
ния
|
Населен-
ный
пункт
|
Название организа-
ции
| Ваш статус в организации
|
Руководи-
тель
| Член кол-
легиаль-
ного
органа
| Член
организа-
ции
|
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| |
18. Место р
___________
___________
18.1. Должн
___________
18.2. Колич
19. Выполня
согласно Пр
20. Классны
звание, спе
___________
21. Были ли
___________
22. Допуск
учебы, его
___________
23. Государ
поощрений _
24. Планиру
необходимос
| аботы в на
__________
__________
ость, с ка
__________
ество подч
емая рабо
иложению к
й чин, ква
циальное з
__________
Вы судимы
__________
к государс
форма, ном
__________
ственные
__________
емый вид
ть получен
| стоящее вре
___________
___________
кого времен
___________
иненных: __
та с на
Анкете).
лификационн
вание:
___________
, когда и з
___________
твенный тай
ер и дата (
___________
и ведомств
___________
и форма
ия дополнит
| мя:
___________
___________
и в этой до
___________
___________
чала труд
ый разряд,
___________
а что
___________
не, оформле
если имеетс
___________
енные нагр
___________
профессио
ельных знан
|
___________
___________
лжности:
________ с
______челов
овой деятел
дипломатиче
___________
___________
нный за пер
я) ________
___________
ады, знаки
___________
нального ра
ий в опреде
|
___________
___________
___________
ек.
ьности (за
ский ранг,
___________
___________
иод работы
___________
___________
отличия, и
___________
звития (у
ленной сфер
|
_________
_________
______ г.
полняется
воинское
_________
_________
, службы,
_________
_________
ные виды
_________
казать на
е):
|
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
25. Иная информация, которую Вы желаете сообщить о себе:__________________
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и
мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в
приеме документов в резерв управленческих кадров.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
Дата заполнения "____"_____________ 200___ г. Личная подпись _____________