Приложение к Постановлению от 27.07.2010 г № 137 Лист
В КГУ ___________________________________________________________
гр. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
_______________________________________________________________________ __
день, месяц и год рождения)
зарегистрирован(а) по адресу: г.
_______________________________________________________________________ __
ул. ______________________________________, дом ______________, кв. ______
дата регистрации ___________________, номер телефона _____________________
Данные паспорта заявителя:
Серия ________ N ________, выдан (кем и когда) ___________________________
__________________________________________________________________________
Заявление
В соответствии с Постановлением губернатора Камчатского края
от ____________N ________ прошу назначить мне ежемесячное материальное
обеспечение в размере _____________ рублей.
К заявлению прилагаю:| N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
| 1. | Копия паспорта гражданина Российской Федерации | |
| 2. | Справка с места жительства | |
| 3. | Копия удостоверения о присвоении Почетного звания "Материнская слава Камчатки" |
Я,
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
предупрежден (а) об ответственности за недостоверность сведений,
содержащихся в представленных документах.
Выплату прошу перечислить в
_________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, почтового отделения)
на текущий счет N
______________________________________________________________________ __
"_______"______________________ 20 ____ _________________________________
(подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Документы _____________________________ приняты "___"_________ 20 ___ г.
Регистрационный N ____
Подпись лица, принявшего документы _____________________________________