Приложение к Постановлению от 12.10.2010 г № 479

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ
         о предоставлении информации об объекте культурного наследия
        регионального или местного значения, находящихся на территории
         Усть-Камчатского муниципального района и включенных в единый
        государственный реестр объектов культурного наследия (памятников
                    истории и культуры) народов Российской Федерации
                             (ЗАЯВИТЕЛЬ - ЮРИДИЧЕСКОЕ ЛИЦО)
__________________________________________________________________________
     Полное  наименование  юридического  лица,  ИНН,  номер  и дата выдачи
                    свидетельства государственной регистрации
Находящееся по адресу:
_________________________________________________________________________,
В лице __________________________________________________________________,
                      (Ф.И.О. представителя юридического лица)
действующего на основании _______________________________________________,
            (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия  юр. лица)
просит   предоставить   информацию   об   объекте   культурного   наследия
регионального   или    местного   значения,   находящихся   на  территории
Усть-Камчатского   муниципального   района    и    включенных   в   единый
государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и
культуры) народов Российской Федерации ___________________________________
__________________________________________________________________________
                 (наименование объекта культурного наследия)
расположенного на земельном участке из земель ________________ назначения,
с кадастровым номером __________________(при его наличии), расположенный в
границах ________________________________________________________________,
по адресу: _______________________________________________________________
или примерные координаты расположения объекта ____________________________
__________________________________________________________________________
для ______________________________________________________________________
                        (указать цель использования информации)
Контактный номер телефона __________________
___________________/                        /______________________/
    (Ф.И.О.)                                  (подпись заявителя)
"______" ___________ 20 ___ г.